Tout d’abord pour tout comprendre, il faut savoir que tout le système de l’assurance obligatoire des soins (base) dépend de la Loi sur l’Assurance-Maladie (LAMal). Cette loi est édictée par l’assemblée Fédérale, pour apporter des précisions à cette loi, le conseil fédéral édicte à son tour l’Ordonnance sur l’Assurance-Maladie (OAMal). Pour des infos encore plus précises, le département fédéral de l’intérieur édicte quant à lui l’Ordonnance sur les Prestations dans l’Assurance obligatoire des Soins (OPAS).

Concernant les traitements:

L’article 25, alinéa 1 dit « l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles »

L’alinéa 2, lettre a précise que ces prestations comprennent les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical.

La lettre b) précise: ces prestations comprennent les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin (…)

La lettre h) parle des prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la lettre b.

Toutes des prestations doivent remplir les conditions de l’art 32 LAMal qui précise: « Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement. »

Les prestations sont désignées par ces articles:

Art. 33 Désignation des prestations

1. Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
2. Il désigne en détail les autres prestations prévues à l’art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
3. Il détermine dans quelle mesure l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’une prestation, nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation.
4. Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
5. Il peut déléguer au département ou à l’office les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

Art. 34 Etendue 1. Au titre de l’assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d’autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.

Pour ce qui concerne les médicaments et analyses: voilà ce que dit la LAMal toujours:

Art. 52 Analyses et médicaments; moyens et appareils

1. Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:
   

a. le département édicte: 1. une liste des analyses avec tarif;

1. une liste avec tarif des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale; le tarif comprend aussi les prestations du pharmacien; des dispositions sur l’obligation de prise en charge et l’étendue de la rémunération des moyens et d’appareils diagnostiques ou thérapeutiques;

b. l’office établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités). Celle-ci doit également comprendre les génériques meilleur marché qui sont interchangeables avec les préparations originales (…)

1. Les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques peuvent être facturés au plus d’après les tarifs, prix et taux de rémunération au sens de l’al. 1. Le Conseil fédéral désigne les analyses effectuées au cabinet du médecin pour lesquelles le tarif peut être fixé d’après les art. 46 et 48.

Art. 52a81 Droit de substitution
Le pharmacien peut remplacer des préparations originales de la liste des spécialités par des génériques meilleur marché de cette liste, à moins que le médecin ou le chiropraticien n’exige expressément la délivrance d’une préparation originale. Il informe la personne qui a prescrit la médication de la préparation qu’il a délivrée.

On dit que seuls les médicaments figurant dans la liste des spécialités qui est édictée par l’OFAS et ceux de la liste des médicaments avec tarif (LMT, c’est la liste des substances chimiques de base utilisées pour faire des préparations magistrales) sont pris en charge par l’AOS (assurance obligatoire de soins).

Maintenant, l’article 73 de l’OAMal précise que: l’admission dans une liste (médicaments ou analyses) peut être assortie d’une limitation (de prise en charge). Celle-ci peut se rapporter à la quantité ou aux indications médicales.

Donc concrètement, pour les médicaments servant à la stimulation ovarienne, il faut aller consulter la LS (liste des spécialités).

Tous ces médicaments sont assortis d’une limitation de prise en charge qui dit souvent: Non admis pour le traitement de l’adiposité. Prise en charge seulement après examen endocrinologique préalable si la caisse a donné une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil. La durée maximale du traitement se limite à une année. Lien avec la limitation du Puregon

Pour ce qui est des prestations particulières (fournies par un médecin), l’OPAS voilà le lien avec l’annexe 1, (=>chapire 3, gynécologie): Il faut descendre assez bas, on y parle de l’IAC et FIV.

Ce ne sont pas les assureurs-maladie les responsables de la façon dont sont pris en charge les traitements, c’est avant tout le gouvernement qui a édicté cette loi qui cela dit en passant a été votée par la population!

Si quelqu’un veut encore des précisions, contactez Churro!

Par contre tous les assureurs ne fonctionnent de la même façon, ça peut arriver qu’il y en aie qui soient plus souples pour x ou y raisons.

FAQ :

Q : L’assurance maladie rembourse t’elle en tout et pour tout IAC dans une vie, ou cela recommence à zéro dès qu’il y a eu une grossesse. Parce que si je compte l’IAC faite en 2004 pour bébé, j’en suis à 3. Donc je voulais savoir si ma prochaine IAC sera remboursée ou pas.
R : pour les IAC, c’est trois fois par grossesse, donc effectivement, dès qu’il y a grossesse le compteur tombe! (Qu’elle ai abouti ou non). C’est écrit exactement comme ça: « Insémination intra-utérine. Au maximum trois cycles de traitement par grossesse. »

Q : s’il y a une FC, il faut avoir « été enceinte » un minimum de semaine, ou il faut « juste » avoir eu un test positif?
R : Je pense que la grossesse doit avoir été constatée par un médecin et qu’il peut en attester. De toute manière il peut savoir s’il s’agit d’une FC ou non.